其他保险

工伤责任保险条款

总  则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单及批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条 中华人民共和国境内(不包括港澳台地区)的各类企业、有雇工的个体工商户依照《工伤保险条例》的规定参加工伤保险,已为其全部职工或雇工(以下统称职工)缴纳工伤保险费的,均可作为本保险合同的被保险人。

保险责任

第三条 在保险期间内被保险人的职工在中华人民共和国境内(不包括港澳台地区)发生下列情形,被依法认定或被视同为工伤的,视为保险事故发生:

(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害;

(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害;

(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害;

(四)被诊断、鉴定为职业病;

(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明;

(六)在上下班途中,受到机动车事故伤害;

(七)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡;

(八)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害;

(九)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到现工作岗位后旧伤复发;

(十)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

保险事故发生后,依照《工伤保险条例》应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿。

第四条 保险事故发生后,被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用(以下简称“法律费用”),保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。

责任免除

第五条 下列原因造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:

(一)投保人、被保险人的故意或重大过失行为;

(二)战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、暴动、民众骚乱、恐怖活动;

(三)核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染;

(四)行政行为或司法行为;

(五)被保险人承包商的职工遭受工伤;

(六)被保险人的职工犯罪或者违反治安管理伤亡的;

(七)被保险人的职工醉酒导致伤亡的;

(八)被保险人的职工自残或者自杀的;

(九)工伤职工由于下列原因并依照《工伤保险条例》停止享受工伤保险待遇的:

1.丧失享受待遇条件;

2.拒不接受劳动能力鉴定;

3.拒绝治疗;

4.被判刑正在收监执行。

第六条 下列损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:

(一)罚款、罚金及惩罚性赔款;

(二)精神损害赔偿;

(三)被保险人的间接损失;

(四)被保险人未在《工伤保险条例》规定的时限内提交工伤认定申请,导致所承担责任扩大的部分;

(五)被保险人对其未参加工伤保险的职工承担的赔偿责任;

(六)本保险合同中载明的免赔额。

第七条 其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿。

责任限额

第八条 责任限额包括每人责任限额、累计责任限额,由投保人与保险人协商确定,并在保险合同中载明。

第九条 每次事故每人医疗费用免赔额由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定,并在保险合同中载明。

保险期间

第十条 除另有约定外,保险期间为一年,以保险合同载明的起讫时间为准。

保险费

第十一条 保险合同成立时,依据被保险人估算的将在保险期间内支付给其所有职工的工资总额(包括工资或薪金及加班费、奖金,且估算工资总额不得低于上年同期实际支付数额)计收预付保险费。在保险期间届满后一个月内,被保险人应提供其在保险期间内实际支付的工资总额,保险人据此计算保险费并对预付保险费进行调整。预付保险费低于保险费的,被保险人应补足差额;预付保险费高于保险费的,保险人退回高出的部分。

保险人义务

第十二条 订立本保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明本保险合同的内容。对本保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十三条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十四条 保险人依据第十八条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人承担赔偿责任。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿责任。

第十五条 保险人按照第二十五条的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十六条 保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但本保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成赔偿保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。本保险合同对赔偿保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿保险金的义务。保险人依照前款的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书,并说明理由。

第十七条 保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿的数额后,应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十八条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿保险金的责任,但应当退还保险费。

第十九条 除另有约定外,投保人应在保险合同成立时一次性支付保险费。保险事故发生时投保人未足额支付保险费的,保险人按照已交保险费与保险合同约定保险费的比例承担赔偿责任。

第二十条 被保险人应严格遵守有关安全生产和职业病防治的法律法规、国家和政府有关部门制定的其他相关法律、法规及规定,执行安全卫生规程和标准,加强管理,采取合理的预防措施,预防保险事故发生,避免和减少损失。

保险人可以对被保险人遵守前款约定的情况进行检查,向投保人、被保险人提出消除不安全因素和隐患的书面建议,投保人、被保险人应该认真付诸实施。

投保人、被保险人未按照约定履行上述安全义务的,保险人有权要求增加保险费或者解除合同。

第二十一条 在保险期间内,如保险合同所载事项变更或其他足以影响保险人决定是否继续承保或是否增加保险费的保险合同重要事项变更,被保险人应当及时书面通知保险人,保险人可以增加保险费或者解除合同。

被保险人未履行前款约定的通知义务,因上述保险合同重要事项变更而导致保险事故发生的,保险人不承担赔偿保险金的责任。

第二十二条 被保险人应保证其所有职工工资发放记录、凭证的真实、完整,并允许保险人查阅。知道保险事故发生后,被保险人应该:

(一)尽力采取必要、合理的措施,防止或减少损失,使工作人员得到及时救治,否则,对因此扩大的损失,保险人不承担赔偿责任;

(二)及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外;

(三)保护事故现场,允许并且协助保险人进行事故调查;对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法认定事故原因或核实损失情况的,保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。


第二十三条 被保险人收到其工作人员的损害赔偿请求时,应立即通知保险人。未经保险人书面同意,被保险人自行对受害人及其代理人做出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿,保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定,不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的,保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中,保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件,被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。

第二十四条 被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时,应立即以书面形式通知保险人;接到法院传票或其他法律文书后,应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或处理有关仲裁事宜,被保险人应提供有关文件,并给予必要的协助。

对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失,保险人不承担赔偿责任。

第二十五条 被保险人请求赔偿时,应向保险人提供保险单正本、索赔申请、职工名单、有关事故证明书、损失清单、工伤人员就诊病历、检查报告、劳动保障行政部门出具的工伤认定证明、劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定证明、支付凭证、有关的法律文书(裁定书、裁决书、判决书、调解书等)或和解协议,以及投保人、被保险人能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

被保险人未履行前款约定的索赔单证提供义务,导致保险人无法核实损失的,保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。

赔偿处理

第二十六条 保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础:

(一)被保险人和向其提出损害赔偿请求的工作人员或其代理人协商并经保险人确认;

(二)仲裁机构裁决;

(三)人民法院判决;

(四)保险人认可的其它方式。

第二十七条 被保险人给其工作人员造成损害,被保险人未向该工作人员赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。

第二十八条 在保险责任范围内,被保险人对其职工因遭受工伤而承担的下列经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿:

(一)被保险人按其因公出差伙食补助标准的70%支付的住院伙食补助费;

(二)经医疗机构证明、工伤保险经办机构同意工伤职工到统筹地区以外就医,被保险人按其因公出差标准支付的交通、食宿费用;

(三)职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需暂停工作接受工伤医疗,在停工留薪期内被保险人按其原标准支付的工资福利待遇,保险人按照80%的比例承担赔偿责任;

(四)工伤职工在停工留薪期内因生活不能自理所需护理费用。生活完全不能自理的,其护理费用不超过统筹地区上年度职工月平均工资的50%;生活大部分不能自理的,其护理费用不超过统筹地区上年度职工月平均工资的40%;生活部分不能自理的,其护理费用不超过统筹地区上年度职工月平均工资的30%;

(五)被鉴定为五级至十级伤残职工与被保险人解除或终止劳动合同,被保险人按所在地省级人民政府依《工伤保险条例》规定制定的标准支付的一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金;

(六)被鉴定为五级、六级伤残职工保留与被保险人劳动关系,难以安排工作,被保险人按月向其支付伤残津贴的,保险人对该项赔偿按照本款第(五)项标准一次性赔偿;

(七)职工因工外出期间发生事故下落不明或者在抢险救灾中下落不明的,从事故发生当月起3个月内的工资。

前款第(三)项及第(四)项中停工留薪期不超过12个月,伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不超过12个月。

第二十九条 保险人的赔偿以劳动保障行政部门及劳动能力鉴定委员会依《工伤保险条例》确定的被保险人的赔偿责任为基础。

第三十条 发生保险责任范围内的损失,在保险期间内,保险人对每个工伤职工的累计赔偿金额不超过每人责任限额;保险人对所有工伤职工的累计赔偿金额不超过累计责任限额。

第三十一条 对法律费用的赔偿金额,保险人在第二十八条计算的赔偿金额以外按应由被保险人支付的数额另行计算。

保险人对每次事故法律费用的赔偿金额,不超过累计责任限额的5%;在保险期间内,保险人对法律费用的累计赔偿金额不超过累计责任限额的20%。

同一原因导致被保险人多名职工被认定或视同为工伤的,视为一次保险事故。

第三十二条 保险人按照投保时被保险人提供的职工名单承担赔偿责任。被保险人对名单范围以外的人员承担的赔偿责任,保险人不负责赔偿。

经保险人同意按约定人数投保的,如发生保险事故时被保险人的工作人员人数多于投保时人数,保险人按投保人数与实际人数的比例承担赔偿责任。

第三十三条 保险事故发生时,如有其他保险合同存在,保险人按照本保险合同的累计责任限额与所有有关保险合同的累计责任限额总和的比例承担赔偿责任。

其他保险人应承担的赔偿金额,本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的,保险人有权向被保险人追回多支付的部分。

第三十四条 发生保险责任范围内的损失,应由有关责任方负责赔偿的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利,被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。

被保险人已经从有关责任方取得赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。

保险事故发生后,在保险人未赔偿保险金之前,被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的,保险人不承担赔偿责任;保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的,该行为无效;由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的,保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。

第三十五条 被保险人对保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理

第三十六条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,应向被告住所地人民法院起诉。

第三十七条 本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律(不包括澳澳台地区法律)。

其他事项

第三十八条 保险责任开始前,投保人要求解除保险合同的,应当向保险人支付退保手续费,保险人应当退还剩余部分保险费;保险人要求解除保险合同的,不得向投保人收取手续费并应退还已收取的保险费。

保险责任开始后,投保人要求解除保险合同的,自通知保险人之日起,保险合同解除,保险人按短期费率计收自保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费,并退还剩余部分保险费;保险人要求解除保险合同的,应提前十五日向投保人发出解约通知书,保险人按照保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费,并退还剩余部分保险费。

附录:短期费率表

保险期间

一个月

二个月

三个月

四个月

五个月

六个月

七个月

八个月

九个月

十个月

十一个月

十二个月

按年费率(%

10

20

30

40

50

60

70

80

85

90

95

100


注:不足一个月的按一个月计收。