家庭保险

手术安全意外伤害保险条款

总 则

第一条  本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条  凡到中华人民共和国(不包括港澳台地区,下同)境内二级以上(含二级)或保险人认可的医院接受手术治疗的人员,均可作为本保险合同的被保险人。

第三条  具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人,可作为投保人。

第四条  本保险合同的受益人包括:

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,身故保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付身故保险金的义务:

1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

(二)伤残保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条  在保险期间内,被保险人在首次接受保险合同载明的手术过程中,因医疗意外或医疗损害而致身故或伤残的,保险人按照以下约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额

(一)以该次手术医疗意外或医疗损害为直接原因身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

被保险人身故前保险人已给付本条第(二)款约定的伤残保险金的,身故保险金为保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额。

(二)被保险人在手术实施后一百八十日内,因该次手术医疗意外或医疗损害为直接原因致残的,依据保险人认可的专业鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔2013〕88号,以下简称“《伤残评定标准》”)出具的伤残等级鉴定结论,保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的,按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。

被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。

(三)保险人对每一被保险人的身故保险金、伤残保险金的给付总额以保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到保险金额时,本保险合同终止。

责任免除

第六条  因下列原因造成被保险人身故或伤残的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)投保人的故意行为;

(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)输血感染;

(四)被保险人及其家属原因延误诊疗;

(五)在紧急情况下为抢救垂危被保险人生命而采取紧急医学措施;

(六)非本次手术治疗范围的投保前已患病症;

(七)门诊手术;

(八)被保险人在非手术医院另行求医;

(九)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(十)被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响;

(十一)战争、军事行动、暴动或其他类似的武装叛乱;

(十二)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(十三)地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害;

(十四)火灾、爆炸;

(十五)恐怖袭击。

发生上述情形,被保险人身故的,本保险合同终止,保险人退还未满期净保险费。

保险金额

第七条  保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险期间

第八条  除另有约定外,保险期间为三十天,以保险合同载明的起讫时间为准。

保险责任起讫期自被保险人进入手术室开始,至手术结束离开手术室之时止。

保险人义务

第九条  订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十条  本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十一条  保险人依据本保险条款第十六条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除保险合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

第十二条  保险人按照本保险条款第十九条的约定,认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十三条  保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人;对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十四条  保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十五条  除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费交付前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任。

第十六条  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

第十七条  投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按照本保险合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第十八条  投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第十九条  保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)身故保险金申请

1.保险金给付申请书;

2.保险单原件;

3.保险金申请人的身份证明;

4.公安部门出具的被保险人户籍注销证明、中华人民共和国境内二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供中华人民共和国人民法院出具的宣告死亡证明文件;

5.就诊的医疗机构出具的手术意外或双方认可的机构出具的医疗损害证明;

6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料;

7.保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性质、原因、结果有关的证明和资料。

(二)伤残保险金申请

1.保险金给付申请书;

2.保险单原件;

3.被保险人身份证明;

4.中华人民共和国境内二级以上(含二级)或保险人认可的专业鉴定机构出具的伤残程度鉴定书;

5.就诊的医疗机构出具的手术意外或双方认可的机构出具的医疗损害证明;

6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料;

7.保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性质、原因、结果有关的证明和资料。

第二十条  保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理

第二十一条  因履行本保险合同发生争议的,由当事人协商解决。协商不成的,提交本保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

第二十二条  与本保险合同有关的以及履行本保险和产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

其他事项

第二十三条  在本保险合同成立后,除医院通知撤销手术外,投保人不得解除本保险合同。

如医院通知撤销手术,投保人办理解除本保险合同手续时,应提供下列证明和材料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险费交付凭证;

(四)医院通知撤销手术的书面证明;

(五)投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还未满期净保险费。

第二十四条  订立本保险合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,本保险合同无效,保险人扣减相应手续费后退还剩余保险费。

第二十五条  在本保险合同成立后,经投保人与保险人双方约定,可以采用附加条款或批单的方式变更本保险合同的有关内容。这种附加条款或批单是本保险合同的有效组成部分,本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处,以附加条款或批单为准,附加条款或批单未尽之处,以本保险合同条款为准。

第二十六条  释义

本保险合同具有特定含义的名词,其定义如下:

保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

未满期净保险费:

未满期净保险费=保险费×(1-保险单已经过天数/保险期间天数)×(1-20%)。经过天数不足一天的按照一天计算。

手续费:指每份保险合同平均承担的保险人营业费用、工本费、保险佣金三项之和。


注:人身保险伤残评定标准.pdf