家庭保险

旅游意外伤害保险条款

总 则

第一条  本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条  凡出生满一百八十日以上、七十五周岁以下、身体健康、适合旅行的中国公民及外国人,均可作为被保险人。

第三条  具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人,可作为投保人。

第四条  本保险合同的受益人包括:

(一)身故保险金、丧葬费用保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金、丧葬费用保险金受益人。身故保险金、丧葬费用保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金、丧葬费用保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,身故保险金、丧葬费用保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付身故保险金、丧葬费用保险金的义务:

1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金、丧葬费用保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金、丧葬费用保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金、丧葬费用保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

(二)伤残保险金、医疗费用保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的伤残保险金、医疗费用保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条  在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或伤残的,或者因遭受意外伤害、急重症支出医疗费用的,保险人依照下列约定给付保险金:

(一)身故保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的,保险人按照本保险合同载明的身故、伤残保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按照本保险合同载明的身故、伤残保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付本条第(二)款约定的伤残保险金的,身故保险金为身故、伤残保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额。

(二)伤残保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔2013〕88号,以下简称“《伤残评定标准》”)所列伤残程度之一的,保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的,按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。

被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。

(三)医疗费用保险责任

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害或因急重症,在中华人民共和国境内(不包括港澳台地区)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可予以报销的医疗费用,保险人每次扣除本保险合同载明的免赔额后,在本保险合同载明的医疗费用保险金额范围内,按本保险合同载明的给付比例给付医疗费用保险金。

保险期间届满时,被保险人门诊治疗仍未结束的,保险人继续承担给付医疗费用保险金保险责任至被保险人当次门诊治疗结束时止,但最长不超过十五日,自保险期间届满次日起计算;保险期间届满时,被保险人仍在接受住院治疗的,保险人继续承担给付医疗费用保险金保险责任至被保险人当次出院止,但最长不超过九十日,自保险期间届满次日起计算。

在保险期间内,保险人累计给付的医疗费用保险金达到保险合同载明的医疗费用保险金额时,对该被保险人的本项保险责任终止。

(四)丧葬费用保险责任

被保险人因本条第一款原因死亡后的死亡处理及遗体遣返所实际支出的费用,保险人在在本保险合同载明的丧葬费用保险金额范围内给付丧葬费用保险金。

在保险期间内,保险人累计给付的丧葬费用保险金达到保险合同载明的丧葬费用保险金额时,对该被保险人的本项保险责任终止。

责任免除

第六条  因下列情形之一,造成被保险人死亡、伤残、支出医疗费用或者发生死亡处理及遗体遣返费用的,保险人不承担保险金给付责任:

(一)投保人的故意行为;

(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)被保险人故意犯罪或者拒捕;

(四)被保险人殴斗、醉酒及服用、吸食、注射毒品;

(五)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

(六)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;

(七)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏;

(八)被保险人因接受整容手术、其他内、外科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗意外或医疗损害;

(九)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(十)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

(十一)被保险人投保前已有伤残的治疗和康复;

(十二)被保险人投保时已患有疾病,且不适合旅行;

(十三)未经保险人同意的转院诊疗;

(十四)被保险人健康护理等非治疗性行为;

(十五)被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗;

(十六)被保险人洗牙、沽齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;

(十七)被保险人乘坐未经国家有关部门许可的交通工具;

(十八)战争、军事冲突、暴动或者武装叛乱;

(十九)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射;

(二十)恐怖袭击。

保险期间

第七条  本保险合同的保险期间由投保人在投保时选择,并在保险合同上载明。

保险金额、免赔额与给付比例

第八条  身故、伤残保险金额、医疗费用保险金额、丧葬费用保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。

医疗费用免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。

保险人义务

第九条  订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十条  本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十一条  保险人依据本保险条款第十六条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除保险合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

第十二条  保险人按照本保险条款第十九条至第二十二条的约定,认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。

第十三条  保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十四条  保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十五条  除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费交付前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任。

第十六条  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

第十七条  投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第十八条  投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第十九条  被保险人身故的,由其受益人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险金申请人的身份证明;

(四)公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

(五)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

(六)受益人申请丧葬费用保险金的,应提供死亡处理及遗体遣返的费用证明;

(七)保险金申请人所能提供的其他与本项申请的性质、原因、结果有关的证明和资料。

第二十条  被保险人伤残的,由被保险人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单原件;

(三)被保险人身份证明;

(四)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书;

(五)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

(六)保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性质、原因、伤残程度有关的证明和资料。

第二十一条  被保险人支出医疗费用的,由被保险人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金;

(一) 保险金给付申请书;

(二) 保险单原件;

(三)被保险人身份证明;

(四)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据原件、诊断证明、病历;

(五)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

(六)保险金申请人所能提供的其他与本项申请的性质、原因、结果有关的证明和材料。

第二十二条  被保险人若已通过其它途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时,需提供医疗费用凭证复印件,同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明,保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任。

本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。涉及基本医疗保险时,分割单指基本医疗保险费用结算表,或当地基本医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明。

第二十三条  保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理

第二十四条  因履行本保险合同发生争议的,由当事人协商解决。协商不成的,提交本保险合同载明的仲裁机构仲裁。本保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

第二十五条  与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

其他事项

第二十六条  本保险合同成立后,投保人不得要求解除本保险合同。

第二十七条  订立本保险合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,本保险合同无效,保险人扣减相应手续费后退还剩余保险费。

第二十八条  释义

周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

意外伤害:是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

急重症:指急性病、慢性病的急骤发作、中毒或外伤等需要立即进行紧急处理,否则将导致人体主要生理系统功能衰竭或器官严重损伤,直致危及生命的急性重症或损伤。

潜水:是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩运动:是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛:是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动:是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。

特技:是指从事马术、杂技、驯兽等特殊职业、活动。

战争:是指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争,以政府宣布为准。

军事冲突:是指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。

暴动:是指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。

服用、吸食、注射毒品:是指吸食或注射鸦片、吗啡、海洛因、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。

国内旅游:是指中国公民在中华人民共和国境内的旅游,但不包括台湾、香港、澳门地区。

入境旅游:是指外国人在中华人民共和国境内的旅游,但不包括台湾、香港、澳门地区。

出境旅游:是指在中华人民共和国大陆境外的旅游,但包括台湾、香港、澳门地区。

无有效驾驶证:

被保险人存在下列情形之一者:

(1)无驾驶证;

(2)在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

(3)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(4)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车或牵引挂车的机动车;

(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶出租机动车或营业性客车的驾驶人无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书;

(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

无有效行驶证:

指下列情形之一:

(1)机动车行驶证、号牌被依法注销登记的,或未按规定检验或检验不合格;

(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具。

手续费:指每份保险合同平均承担的保险人营业费用、工本费、保险佣金三项之和。


注:人身保险伤残评定标准.pdf